Aprovada em 1998, a Lei n. 9.656/98 — ou Lei dos Planos de Saúde — foi um grande marco para o setor de saúde no Brasil. A partir dela, o consumidor obteve mais garantias, além de possibilidades e flexibilidade de escolha. 

Desde a sua regulamentação, essa lei dá suporte às instituições que trabalham com planos de saúde para que elas desempenhem suas atribuições em equilíbrio. Com isso, os clientes têm acesso a serviços de qualidade. 

Quer entender melhor como essa lei funciona? Continue acompanhando o conteúdo a seguir!

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O que é a Lei dos Planos de Saúde?

A Lei dos Planos de Saúde — Lei n. 9.656/98 —, regulamenta a forma como as operadoras de planos de saúde atuam no mercado brasileiro. 

Antes dessa legislação e da existência da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), essas empresas operavam de acordo com suas próprias determinações, que estabeleciam os direitos e deveres de cada parte.

Contudo, esse modelo de negócio abria brechas para inúmeros conflitos. Sendo assim, a norma implementada pelo ordenamento jurídico, criou:

• políticas de reajuste e de controle para os planos de saúde;
• regras para a exclusão e entrada de beneficiários;
• obrigatoriedade na prestação de contas;
• definição da cobertura mínima dos planos de saúde;
• normas de reembolso e renovação automática dos planos;
• prazos de carência para atendimento.

Vale destacar que essas regras são aplicadas somente para contratos assinados após 2 de janeiro de 1999, quando a lei entrou em vigor. Contratos anteriores a essa data são devidamente fiscalizados pela ANS. 

Lei 9656/98: o que mudou em 2022?

Desde sua aprovação em 1998, a Lei dos Planos de Saúde não sofreu nenhuma alteração significativa. Porém, novas regras foram estabelecidas no decorrer do tempo. 

Em dezembro de 2019, por exemplo, a ANS criou uma normativa para a carência de portabilidade de planos. Assim, os beneficiários de planos coletivos podem mudar de plano ou operadora sem precisar cumprir qualquer carência mínima.

Outro acréscimo importante foi realizado recentemente, durante a pandemia do Coronavírus — que ainda estamos vivendo em 2022. 

Em março de 2020, outra normativa foi criada para determinar que todos os planos de saúde são obrigados a incluir os exames de diagnóstico do coronavírus no Rol de Procedimentos Obrigatórios. 

Com isso, os prazos para esses procedimentos também foram alterados. 

Entenda o projeto de Lei nº 2033/22

Em junho de 2022, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) determinou que o rol de procedimentos cobertos pelas seguradoras de saúde deve ser taxativo. Na prática, os planos devem cobrir apenas os tratamentos listados no Rol da ANS.

Consequentemente, os atendimentos que não estiverem nessa lista, são considerados facultativos. Entretanto, o projeto de Lei nº2033/22 pode mudar esse cenário.

O texto do PL foi aprovado no dia 3 de agosto de 2022 e segue em tramitação no Senado. O documento estabelece algumas hipóteses para a cobertura de tratamentos não incluídos no Rol de Procedimentos Obrigatórios.

Nesse sentido, caso o projeto entre em vigor, alguns tratamentos específicos serão considerados obrigatórios, mesmo estando fora da lista da ANS. O objetivo é garantir a continuidade de tratamentos que poderiam ser excluídos da cobertura.

Ainda segundo o texto do PL, as operadores terão que autorizar os planos de saúde a cobrirem procedimentos e tratamentos prescritos pelos profissionais de saúde que não estejam no Rol da ANS, desde que sigam os seguintes critérios:

• exista comprovação da eficácia, com base em evidências científicas e plano terapêutico;
• exista a recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS (Sistema Único de Saúde);
• exista, ao menos, a recomendação de um órgão avaliativo de tecnologias em saúde, com renome internacional, com aprovação em seus similares nacionais.

Conforme citamos inicialmente, o projeto de lei já foi aprovado na Câmara e está em tramitação para o Senado. Depois disso, será discutido, votado e, caso seja aprovado, ainda precisará ser sancionado pelo presidente da República.

Entenda como funciona a regulamentação dos planos de saúde

Com a Lei n. 9.656/98, os planos de saúde ganharam mais uniformidade em seus contratos, maior segmentação para seus serviços e regras mais claras em relação aos ajustes de preços — limite de 15,5% a.a, definido pela ANS em maio de 2022, válido até abril de 2023. 

Graças a essa legislação, a ANS pode realizar a regulamentação e fiscalização dos planos de saúde no Brasil. 

Importância da Lei dos Planos de Saúde

Como destacamos logo acima, essa lei foi estabelecida para regulamentar os planos de saúde, bem como as operadores de planos e saúde; empresas que atuam nesse setor. 

Foi a partir dessa determinação que criou-se os principais requisitos e diretrizes a serem cumpridos pelas operadoras e pelos planos. 

Sendo assim, tais organizações devem cumprir com todas as exigências definidas, que incluem o número de registro e autorização de funcionamento, processos de intervenção, liquidação e cancelamento da autorização para funcionamento. 

Obrigações das operadoras de saúde na Lei dos Planos de Saúde: saiba quais são

Tanto as operadoras quanto os planos de saúde precisam ficar atentos a algumas questões levantadas pela Lei n. 9.656/98. Desse modo, destacamos os pontos a seguir.

Política de reajuste

Segundo a Lei dos Planos de Saúde, é permitido aumentar os valores de acordo com a faixa etária do beneficiário. 

Com isso, o reajuste acontece para as idades de 18, 30, 40, 50, 60 e 70 anos. Em geral, há uma diferença de 6 vezes no valor entre os beneficiários mais novos e os mais velhos.

Vigência do contrato

A Lei dos Planos de Saúde determina que os contratos são renovados automaticamente, no momento do vencimento da vigência inicial. O prazo de vigência atual é de 1 ano e as operadoras não podem cobrar taxas de renovação para contratos individuais. 

Prazo e período de carência

A legislação aprovada em 1998 deixa claro que as seguradoras devem informar aos beneficiários sobre os prazos de carência. Isso significa que toda operadora precisa disponibilizar essas informações em seus contratos de saúde. É necessário mostrar:

• prazo de carência para emergências e urgências, que é obrigatoriamente de 24h após a assinatura do contrato de plano de saúde;
• prazo para outras carências, que é de 180 dias;
• prazo de carência para partos, que é de 300 dias.

Cobertura essencial

A fim de proporcionar mais qualidade de vida e garantias ao beneficiário, a Lei dos Planos de Saúde definiu algumas regras de coberturas essenciais, que fazem parte do Rol de Procedimentos Obrigatórios. 

Essa lista de procedimentos é atualizada a cada dois anos, com adição de novas coberturas, a exemplo dos exames de detecção para o Covid-19, conforme citamos mais acima. Outros procedimentos que constam nesse Rol, são:

• consultas de urgência e emergência;
• consultas com nutricionistas;
• consultas com fonoaudiólogos;
• internações hospitalares em UTIs;
• assistência de profissionais de saúde nas internações;
• cobertura de próteses, órteses e outros acessórios que dependem de procedimentos cirúrgicos para a colocação.

Caso algum desses procedimentos seja negado pelas operadoras, a ANS exigirá o cumprimento das solicitações por meio judicial. Se houver persistência no não cumprimento do Rol de Obrigações, o plano estará sujeito a multas.

Por outro lado, a fim de evitar discussões judiciais, ficou determinado que as seguradoras de saúde não precisam cobrir os seguintes tratamentos:

• próteses e órteses não cirúrgicas;
• tratamentos ou cirurgias estéticas;
• transplantes, exceto córneas e rim;
• inseminação artificial;
• medicamentos para tratamentos domiciliares.

O que significa a quebra da legislação dos planos de saúde?

Segundo a legislação, algumas situações cotidianas podem gerar a quebra do que estiver disposto na Lei dos Planos de Saúde. Nesse sentido, é fundamental prestar atenção aos pontos destacados na Lei, para evitar qualquer equívoco

Reajustes abusivos

Qualquer reajuste feito pelos planos de saúde deve ser justificado. Nesse aspecto, as operadores precisam deixar suas planilhas de custos muito bem organizadas, considerando sua atuação para com os beneficiários. 

Cada reajuste só é permitido se existir alguma cláusula contratual bem específica. Caso contrário, a operadora precisa seguir as determinações da Lei. 

Na prática, qualquer reajuste considerado fora dos padrões da ANS é tido como abusivo, já que se classifica como um desrespeito à determinação judicial. Então, se isso acontecer, a seguradora ficará sujeita a multas, pagamento de  indenizações e sanções administrativas. 

Recusa na cobertura de tratamentos

Planos de saúde não podem negar coberturas ou custeio de tratamentos com o objetivo de reduzir custos. É um direito do beneficiário ter acesso ao tratamento recomendado para manter sua saúde. 

Além disso, o atendimento, custeio e acompanhamento do tratamento também se estende aos procedimentos não listados no Rol da ANS, já que o beneficiário deve acessar o que precisa para manter sua qualidade de vida. 

Recusa no custeio de remédios

Outra ação proibitiva para as operadoras é a recusa no custeio de medicamentos usados em tratamentos a fim de reduzir despesas. 

Mesmo que determinado remédio não esteja listado no Rol da ANS, o beneficiário tem direito a receber o que lhe foi prescrito pelo médico. 

Limitação do tempo de internação

Segundo a Lei, nenhum plano de saúde tem o direito de limitar o tempo de internação dos pacientes, independentemente da causa, origem ou gravidade da doença. 

Dessa maneira, os beneficiários possuem seus direitos de internação garantidos, até que o médico lhe conceda a alta hospitalar. 

Caso alguma operadora determine um prazo máximo para a internação, essa atitude será considerada abusiva, respaldada pela súmula 302 do STJ.

Novo tempo de carência

A Lei dos Planos de Saúde proíbe que as seguradoras recontem o período de carência já cumprido pelo cliente em caso de atraso no pagamento das mensalidades. 

Os beneficiários inadimplentes têm o direito de usufruir de suas carências, sem qualquer prejuízo no tratamento. Inclusive, a legislação garante que o paciente receba o atendimento integral, mesmo com o pagamento em atraso. 

Entretanto, o prazo estipulado para esse atendimento é de 60 dias corridos de inadimplência, sejam eles consecutivos ou não. 

Caso o beneficiário resolva trocar de plano de saúde, a nova seguradora não é obrigada a aproveitar as carências cumpridas do plano anterior, a não ser que existam condições contratuais internas exclusivas. 

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Conclusão

É fundamental compreender a Lei dos Planos de Saúde antes de fazer a contratação desse serviço. Assim, você ganha noção dos seus direitos e deveres como beneficiário de determinado plano de saúde. 

Até porque, o objetivo de contar com um plano de saúde é ter mais qualidade de vida. Com esse conhecimento, você consegue fazer com que as operadoras cumpram com suas obrigações listadas na legislação. 

As informações contidas nessa Lei servem, também, para estreitar os laços entre os profissionais de saúde e o paciente. 

E, para garantir os melhores serviços de saúde para você e sua família, considere contratar uma proteção que se importe com o seu bem-estar, como o da Assegurou.